事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
282件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C3116AAF458DCF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膝関節鏡手術で、手術開始前のコード類セッティング時。主治医がコード類を清潔側から不潔側へ落とした（床につくほど...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A0E11334766DB3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入後、手術開始の準備を担当スタッフである外回り看護師A、器械出し看護師B、主治医、助手、麻酔科医がそれぞ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051D7BA91426E8D5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｂ型肝炎ワクチン接種のため来院。注射オーダがなかったため、医師にビームゲンであることのみ確認し薬剤一時渡伝票に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054D928FF443C52B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の抗てんかん薬などの配薬忘れがあることを日勤帯看護師が気づいた。医師に報告し、昼食後に内服となる。胸痛の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0571F215A3F0A7ED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時の抗生剤実施を忘れ、日勤者の報告で気づいた。 主治医に報告し、次回投与時間は14時であるが、9時20分発覚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H073FE2A14A46DC1C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベタニス50mgを調剤しなければならないところを、ベシケア5mgを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08367CA85166B49C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後、患者へ装着した人工呼吸器の加温加湿器からアラームが鳴っていたため、原因を調査したところ回路接続場所が違っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0893E5C062AE1E01
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８：３０ 配薬車内の薬袋から薬を配薬する。日勤帯で３／６の朝食後から開始の薬が配薬されていなかった事が発覚する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FC6E1517663AFB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法を実施している患者。輸液ポンプにて抗がん剤を投薬していたが、流量の設定を間違い過少投薬になっていた。他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2E7473D411FDD9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼のみデイルームで経口摂取をしている患者（朝、夕は注入）。ミヤＢＭを昼に1錠内服中であった。夫付き添いで昼食摂...
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