事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E120E49F2D1F55
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
イレウス、腹膜播種に関連した癌性疼痛あり、鎮痛剤等を定時内服していた。(臨時処方4日分 3/8夕〜3/12昼ト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0884DDC27E7CD808
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛コントロールとしてフェンタニル注0.1mg2mL8A+生理食塩液32mLを2mL/Hで持続投与中の患者。ミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094FF4275A775E0C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年2月〜3月の入院時にイーケプラを600mgに増量して退院。退院後初めての外来でイーケプラを同量で継続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AFAC022DC9638D9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/28にTUR-BTのOPを施行した患者。OP後、夜勤者で16時に点滴確認した際には、ヴィーンD500mL+...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B825F409954E40C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服は自己管理している。バクタのみ調整中で看護師管理していた。朝食後に内服の確認を口頭で行っていたが、内容まで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE84273679DD9B1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3月18日(日)の当直帯に前立腺全摘術(術式:RALP)に使用するda Vinciシステムのセットアップを行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H103E44B578BBA1F9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者には電解質補正のため、PIラインよりカルチコールが持続投与されていた。2/26 15時の採血結果よりCa値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10E6086B980026C3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/15意識障害のため入院し、挿管人工呼吸管理中であった。人工呼吸器離脱困難のため5/17救急科主治医より耳鼻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11ACA114135A8C60
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1:00に投与予定であったメロペネム0.25mg/生食50mLを投与する際、ハイカリックRFにキドミンが混注さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1283F020070997AE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌で入院中の患者。抑うつ傾向があり、トラゾドンを内服していた。5月21日、朝の引き継ぎ後に当事者が訪室すると...