事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
131件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A924FC1CED64B5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
注入前に２人で胃部のエア音を確認後インスリンを施行し注入を開始するが、吸引にて口腔内を確認すると咽頭部に栄養チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0361C3E3AD89F414
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時30分頃、記録に基づいて、除水量の計算を行ったが、計算が合わなかった。本来は20時50分から22時の間で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041DA3E1C4ED39EC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖で代謝性アシドーシスを起こし、ノボリンドリップ投与していた患者。当事者は夜勤看護師。 日勤帯より4.8m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047E621FB31295CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のチューブに水が溜まっていたため、流すためにチューブを外そうと思い、コネクターを握ったところ破損した。Ｉ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047E87BE99E8384B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小脳梗塞で消化管出血がある患者。既往にASD＋VSDがあり尿測中である。 8時点滴ラウンドへ行くと500ｍＬ残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0597CEE36FB95763
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸で入院り中の52歳男性。持続点滴でビーフリード1000mL投与中。10：00〜14：00で側管点滴か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0983B3F8AEEB9C8E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯看護師から申し送りを受けた際、NPPVの設定は確認したが加温加湿器の電源が入っているかは確認していなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A989412DD8B623F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血性心不全のため入院加療中の患者。既往に糖尿病あり、３／１１朝よりランタスＸＲ注ソロスターの注射が始まった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF29F18B3BCD532
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ECMOの脱血不良からVFに移行し、DC150×1回施行し心拍再開する。かつ高K血症ありK7.3でGI療法の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B30C038E25ED655
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来ヘパリンナトリウム5000単位２A＋５％ブドウ糖液14mLで調剤すべきところ、ヘパリンナトリウム5000単...
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