事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7FE545A3536C24
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法を施行する患者の前投薬の内服を忘れた。前投薬投与後、治療直前に患者からの問いかけにて発覚した。その時点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B2BDC501D1365D5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月7日ひだり白内障の手術を施行した患者である。12月6日入院時に持参の点眼薬確認時、患者より「ひだり眼に1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DE18679CD175FC2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の既往あり毎週土曜日にトレシーバを自己注射している患者。当事者は土曜日に長日帯で患者を担当しており、朝か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H615180D8EAA7A21D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来受診後に処方箋の差し替えがあった患者。外来看護師より、処方箋の差し替えのため治療の帰りに外科外来へ寄るよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BA712DB6E6F9251
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ポートより化学療法を受けている患者で、オプジーボ投与後の生理食塩水フラッシュが終了し抜針する際、ヘパリンでルー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CDCC0FDAB453423
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時35分 PTX投与中、トイレ後に閉塞アラームが鳴り刺入部を確認すると、1cm程度の腫脹あり。逆血なし。疼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB68ACE8C2958B385
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1月31日朝、8:30お迎えで転院された患者。当院に入院中からアクセラスの治療をし、転院先でも継続の指示があり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA2582D7B0B5FC57
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
下部内視鏡を受ける患者Aの薬剤を準備時、ワゴンの上のトレー内にブチルスコポラミン臭化物1筒があったため、使用可...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBA0225635B755C1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示票で点滴オーダを確認した際、サイラムザのみ削除されており、サイラムザの前後に投与する生理食塩液は削除されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAFE1362D5684461
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
未使用のアンプルがあった