事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A9C061129BA47B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
結腸炎疑いにて外来でモベンゾシン静注用1g 1V+生食100mL 1時間で投与の指示が出る。穿刺後、輸液滴下確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C7BC8549F2FC1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
YDソリタT3・200mL点滴静注の指示あり。ボトルを内科処置室で準備した。準備したのは、YDソリタT1・20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE941D1DFD4832D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の指示を受けた看護師より、ソリタ-T1号輸液とATP1A生食20mL ivの指示が出たため、カルテを見て指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11629534F0C702CD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中央処置室で定期のフェソロデックス筋肉注射の依頼があった。ベッドにうつ伏せになってもらい、両臀部に23Gの注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3161D3A2BE6A56EA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベビー健診にてシナジス接種時、医師の指示量と薬剤師の計算した量が違っていた。 ベビーの体重を7365gで計算...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F5FE49960C9C90D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来の点滴処置室で点滴を終えて泌尿器外来に戻って来たら、処置台の上に注射伝票と注射が並んでいた。ダブルチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H740D1D2B80B8D56D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科診察終了。 静脈注射を筋肉注射へ投与経路の変更指示を受け、外科外来看護師が処置室へ注射バーコードに赤字で修...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8444F599FE71D5AE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察終了後、内科処置室へ注射の処置に来室。指示を確認するとネスプ30mgの皮下注射とブドウ糖50%20mLを2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2F16D7A4ACA0A55
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD522EECDB67120B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者を診察していた医師より、本日の採血結果で血糖値が29であるためすぐブドウ糖の注射の準備をするよう指示あり。...