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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29B3BA25C2F9D10A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
日本脳炎ワクチンを投与するため0.7mLの注射用水で溶解しようとした。溶解時、シリンジと針の接続部が外れ、注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48297D52EC058D8E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児休日診療において、院外の薬剤師はイナビル吸入粉末剤20mg1個を吸入させるべきところ、2個吸入させてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A373DD00A49F653
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性気管支炎の患者に対してクラリシッドの処方を行った。 当初130mg分3で処方していたが、院外処方である事に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F6353B6E0434BCE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺生検目的で予定入院の患者。泌尿器科外来窓口で、内服薬と薬手帳と持参薬同意書を預かり、入院決定時に内服薬の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59C7A6604C603369
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/16来院時にバイアスピリン休薬の指示があった。確認するとエフィエントも内服していることが分かった。他科医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EE747B896073E6C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アレルギー薬剤が電子カルテに登録されている患者に対し、同成分の薬剤が処方された場合に、アレルギー投与制限のワー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7F09A8B4BDB1A58
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はDOC療法2回目実施のため受診。実施指示が出てDOC療法を施行し終了。その後、患者が精算する時に前回との...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6FF682A312CFA84
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビットの量を一回700mgで出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1B0D05B02F5AAEF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017/12/14、左肺癌の診断にて胸腔鏡下左肺下葉切除術を施行。術前より内服していたリクシアナを2017/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1A2A3E468E16066
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方量の過量