事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
212件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011DF19B4894D1F8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DM加療中の患者。6月27日12時台に「6/28ヨリ フェブリク増量、アクトス中止し、ジャヌビア開始。」という...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022F31801D0D2F2F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師１が注射薬カートに入っていたフィニバックス２Ｖと生食ＴＮ１００ｍＬ１セットやその他の注射薬を確認後、カー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038F09E88A076B33
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／6の朝8：40頃、夜勤リーダーより薬剤保管用の鍵を受け取り、鍵受け渡し用紙にサインをした。夜勤からの申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0507B14E5A363CE8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グリメピリド0.5mg×2（朝・夕）とテネリア20mg（朝）を内服中の患者。日中にグリメピリドが中止となりテネ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05145F76BA69AE5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服時（10時の分）、ナースステーションにいる患児が与薬する患児だと思い込んでしまっていた。パソコンと一緒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7D3F887E44D164
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方薬を準備し忘れ、夕食後のクレストール・イコサペント酸エチルを患者に渡し忘れる。リーダーが薬剤カート確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1110ABEBB50A8D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ラベル貼り間違い 緊急帝王切開の術後の点滴ラベル（ソルラクト・ソリタＴ３）を逆に貼付してしまった。 看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCF97C9F05AC94D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１月３０日退院時に、預かっていた持参薬を患者の家族に返却する。その際に他患者の持参薬が混ざっていたことに気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE84942143D5205
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカ挿入中の患者。モニタ上ペーシング波形で経過していた。4時頃よりペーシング不全を認めて、アラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E1858CD1E506BAB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
タービンにバー接続し歯科医師に手渡し、医師が歯科治療台に接続後治療を開始したが、使用開始まもなくしてタービンか...
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