事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023FA31E04F7B0D1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一度透析室で電流使用過多によりブレーカが落ちたことがあり、対策をするために、通常通りに運転している時の使用電流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201FB0AC90B76625
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１７／１２／１９、合同カンファレンスにて、患者の透析時間など透析指示の変更があった。当事者１が透析の部門シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70BDEC55FAADCCD3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１クール目の透析終了後、２クール目の患者の透析を行っていた。透析回路のプライミングは午前中に行われていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H762E1D0D48AA2387
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB34C5899164536A5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後の薬剤投与（オキサロール注5μg2A、ネスプ注射液20μg／0．5mLプラシリンジ1A）を、コンソー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9A97264165BEAD6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DVR後、CIのため右麻痺、レベル低下がある患者。肺炎増悪のため人工呼吸器管理中であった。週3回維持透析のため...
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