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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04FDD4D0C938CDF7
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
起床時に胸痛あり、ECG12誘導を取ったが電極のV5とV6をつけ間違っていたと検査科より指摘を受けた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C38D48BBCC3CA1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ナイアガラを用いて腹腔洗浄中、ナイアガラ本体が倒れてオリンパスビセラエリート10mmの本体接続部に当たり、接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H270B6B1F91268658
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
橈骨骨折の抜釘で医療器械を注文してあったが、最近はほぼすべてストライカー社製プレートを使用していたのでストライ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BA4258AC4FD2CEA
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU7ベッドにおいて、臨床工学技士が患者にCHDFを開始しようとしたところ、抗凝固ラインを接続しているシリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CDF5A47281EE0C2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯、患者より胸痛訴えあり、12誘導心電図検査施行し対応を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DE6C10E7463A1EB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテーテル検査から帰室した際、モニタの認証はしていたが入床処理を忘れていたことを同職者が発見した。帰室時から心...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4462B4983589AC6A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
35週2200gの児。当院産科で分娩後、呼吸障害を発症して気管挿管。NICUへ搬送入院したが、人工呼吸器の立ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44FF86C19B574B4E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前中に行っている人工呼吸器使用中点検のラウンド時、マスク換気専用のBiPAP Visionで使用しているリユ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A4153561F670286
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下顎骨骨折後プレート抜釘手術の器械出し業務中であった。 医師と共に消毒、ドレーピング介助後、抜釘用スクリュード...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C079A0F51F62AEA
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析治療終了後、装置の洗浄を行うが、2017年11月21日透析終了後の20:00頃、当事者が機器を洗浄モードに...