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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B1F199C0C6CF1C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡消化管鉗子セット内のリユーザブルメス先電極延長軸の一部分が焼け焦げて裂けているのが、器械洗浄時に見つかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3D7E0159AB0831
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
甲状腺摘出術の器械出しについていた。手術終了後に器械を手術室内で確認。バネフックについては手術中使用しなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19A462B8FBE3794F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018年1月1日15時頃発症の胸部症状にて、2日当院救急科受診。急性心筋梗塞と診断。緊急カテーテル検査を行い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F6FEB6791563064
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血にて緊急血管内治療となった患者。 患者移乗のためストレッチャーの柵を外した際、ウロバッグが落下し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49B170F6BC631CDC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、11/27より人工呼吸器を使用していた。12/26の10時40分に病棟より「回路外れアラームが頻回に鳴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H999ADC2236C834EE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症に対しTAVIを受ける患者。全身麻酔下で術中の清潔操作中での出来事。初めての手術での器械出し看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC0DE43A47C54BD8
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
82歳の巨大ブラを有する患者が急性虫垂炎で緊急手術となった。 巨大ブラがあるため、最初の麻酔方法として、脊髄く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB514480C90495712
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔科医師Aが麻酔を担当していたが手術が長引き、当直のため他病院に戻らなければいけない時間になった。外科医師B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA69ED2154181E54
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ダイアライザーの準備間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCDFCB2735F6C532
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
故障