事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007BA747A742DF51
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6:45 患者はベッド上で臥床中であった。 ベッドサイドに心電計が置いてあり、他の患者に使用しようと心電計を動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4462B4983589AC6A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３５週２２００ｇの児。当院産科で分娩後、呼吸障害を発症して気管挿管。ＮＩＣＵへ搬送入院したが、人工呼吸器の立ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A4153561F670286
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下顎骨骨折後プレート抜釘手術の器械出し業務中であった。 医師と共に消毒、ドレーピング介助後、抜釘用スクリュード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FCAB9756AA83F43
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線治療のガントリ回転時にガントリと患者が接触。事実確認と報告の遅れがあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H696CCF66E5B16973
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者からホルター心電図を外し、電極シールをコードから外した際にコードと機器のクリップのつなぎ目部分が切れてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H784E701780D9FC75
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19日に名札の紛失に気付いて捜索したが、発見には至らなかった。翌日20日午前10時に手術室から「バスケットを包...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H790189A5F32C30A0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CT撮影にてスカウト撮影を行った後、酸素供給部から酸素チューブが抜けていることに気がついた。酸素供給部に酸素チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EEEACA6065DD9A3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CADDポンプ装着中の患者の検査中に、アラームが鳴り始めた。本装置を見たことのない人ばかりであったので、病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91152B23B6B7D622
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／28 19：30 35度を目標に冷却開始。21：30 35度を達成。22：15 アークティックサン自動停止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93B1C5E9C2A5F70E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
原因不明の発達遅滞、慢性呼吸不全、気管切開でレティナを装着している患者。最近夜間の低換気と思われる呼吸不全徴候...
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