事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0223FE9EDFA2E620
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時、脳外科手術V-Pシャント造設術終了。エコープローブを使用した。 12時20分、機械出し看護師は、手術器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E11E40087889D11
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術でアイドライブを使用し、手術終了後に中のバッテリーを抜かずに回収洗浄室に出してしまった。日本ステリの回収洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12411BFBE35464F9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B72BEAA1EB3B84
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急カテが入り、当直の臨床工学技士がインジェクターの造影剤充填および気泡除去操作を行った。 CAGの際アラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDDFFA88D0017A1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時15分情報収集時、ダラザレックスの投与指示を確認。１時間ごとに50mL/Hずつアップ可。最大200mL/H...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23582080EF4D8293
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科で白内障の手術を新人器械出し看護師Ａ（初めて眼科の手術を１人で担当）、外回り看護師Ｂ、執刀医で担当した。白...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36763A39D0D9D9EE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小脳梗塞にて入院中の患者。呼吸状態悪く10/17まで挿管し視呼吸使用していた。10/23抜管したが、SAT低下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44E41064B5A8FC73
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開患者は人工鼻より酸素投与するが、酸素ポートのないタイプの人工鼻のため、マスクを覆いかぶせて酸素投与しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49B170F6BC631CDC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、１１／２７より人工呼吸器を使用していた。１２／２６の１０時４０分に病棟より「回路外れアラームが頻回に鳴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A2844AED46015F1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤始業時点検にて、アニメックの温度が28℃であり、低いことを日勤担当看護師へ伝えると「電源を入れたばかりだ...
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