事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0223FE9EDFA2E620
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時、脳外科手術V-Pシャント造設術終了。エコープローブを使用した。 12時20分、機械出し看護師は、手術器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B59159520E09172
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ブレンダー（ＦｉＯ２濃度調節器）で２１％＋１０％にてジャクソンリースにて換気する際、操作する酸素流量計を誤り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E82B40ACEDB2589
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日、経会陰的前立腺生検を９時から実施予定であったが、実施に必要な頭蓋用テンプレートが外注EOG滅菌から戻って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FAF242F3A6F6A77
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の両眼同日眼内レンズ縫着手術を器械出し一年目看護師A、外回り看護師Bで担当した。看護師Aは執刀医に内視鏡の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12411BFBE35464F9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130F3C5C13E63BA0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事例当日整形外科手術3例目に当該患者入室となった。右脛骨の手術であったが、インプラントが左脛骨用で準備してあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E22EA7FA24B458
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
てんかん重責発作のため救急搬送された患者で救命センターから小児科病棟に転棟となった。患者は絶食中のためヴィーン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H186F0606D0007A42
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１：００から病室移動を行った。呼吸器管理中患者であった。当事者１が病室移動完了後、呼吸器の点検を行った。 ナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28F70460739B3DA5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バイタルサイン測定のため訪室すると、鼠径部の圧迫バンドを自分で外し更衣を行っている。鼠径の穿刺部は出血や血腫は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36763A39D0D9D9EE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小脳梗塞にて入院中の患者。呼吸状態悪く10/17まで挿管し視呼吸使用していた。10/23抜管したが、SAT低下...
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