事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0223FE9EDFA2E620
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時、脳外科手術V-Pシャント造設術終了。エコープローブを使用した。 12時20分、機械出し看護師は、手術器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B59159520E09172
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ブレンダー（ＦｉＯ２濃度調節器）で２１％＋１０％にてジャクソンリースにて換気する際、操作する酸素流量計を誤り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3D7E0159AB0831
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
甲状腺摘出術の器械出しについていた。手術終了後に器械を手術室内で確認。バネフックについては手術中使用しなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H414BC9D2656CD14F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下肝右葉切除術でＤＶＤの録画開始を忘れた。手術２時間のところで医師が気づき、開始となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F491587C6889997
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月18日SCUから転院された右放線冠梗塞の患者。転院後、心電図モニタの装着が必要であったため、看護師２人とモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55E20390F3B2ADA2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時からCHDF開始。受け持ち看護師はCHDF使用患者の看護が自立していなかったためリーダーにフォローを依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FCAB9756AA83F43
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線治療のガントリ回転時にガントリと患者が接触。事実確認と報告の遅れがあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ED1382DE3C39BED
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時05分に抜管し、常時経鼻カニューレでの酸素投与となり、不要となった呼吸器は加湿目的で口元付近で送気のみ行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7121A96FC7E08EB0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時に訪室すると輸液ポンプの電源が切れ、ヘパリン1万単位＋生食86mLの残量が予定量より多いことを発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76DF6F64B78A0C2E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー３L/min+NO5ppm使用中の患児。 11：00退室予定にて、退室前にネーザルハイフロー...
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