事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24B546195016628F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＨＤＦの濾過流量の変更に気づかず、変更前の数値のままデータ入力を続けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A56E75357051801
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性大動脈解離に対しラッピング術後12日目の患者を日勤で受け持っていた。前日よりオートセットCS‐A（陽圧呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78C775C1B14D47DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカ留置患者であったが、電子カルテの医療機器の植え込みについて患者プロファイルの所定欄に登録されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFC79E3DA7C28607
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼓室形成術の器械出し担当であった。手術開始前に時間があったので、追加で必要な物を器械台に展開した。手を洗いガウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7EC61DE0333EA41
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌の終末期にある患者。Ｄｒ指示にてオキファスト１．５ｍＬ／ｈ、ミダゾラム１ｍＬ／ｈ投与していた。１２／３セン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD116F5A8EFC8F3C5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
息切れ主訴で入院され心不全加療中の患者。入院時からモニターがついた。1/12の午前中にモニタを確認しＡｆリズム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB8BCFC180C2E126
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡でMRI禁忌の回転クリップを使用しているにも関わらず、MRIをオーダした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDEE6E38C95B576C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時に患者が使用している呼吸器回路のフィルターに１０／３０と記載されていることを発見する。呼吸器回路は月に１...
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