事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015713B3DB73666E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日に泌尿器科受診の予定があったので、リーダー業務で内容を確認していたところ、フルタミド(オダイン)が処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B80A62AB8604A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F00657BE1CCEC5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
コーディネーターは夕方医師より指示受けをし、患者Aの朝方の右腰痛に対しカロナールの内服を試してもらうよう夜勤者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15B71DADFD9D81F4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
両膝HTO術後の抜釘のため2018年2月5日に入院となった。2018年2月6日腰椎麻酔下で両膝HTO後の抜釘術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1601107D389C1921
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A0AA75F0BB253EF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬ケースにある夕食後の降圧剤を配薬し忘れていた。また昼食後の降圧薬も配薬しておらず、夜勤看護師が翌日の内服準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F7068FB54C514CE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/3 患者Aのインスリンの針が休日に足りなくなり、主治医不在のため患者Bより1袋借りていた。そのため、「患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31ECF1BD193E3410
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H354567696E4BF771
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時過ぎにICUから転棟。12:00 ヘパリン5000単位+生食250mLの点滴更新時に、看護師Aと看護師B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D41B4E59F38C4ED
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者の投薬の際に、看護師が同じ苗字の患者に間違えて関係のない血糖降下薬を内服させてしまった。 名字だけ...