事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C7FE545A3536C24
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法を施行する患者の前投薬の内服を忘れた。前投薬投与後、治療直前に患者からの問いかけにて発覚した。その時点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F00657BE1CCEC5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コーディネーターは夕方医師より指示受けをし、患者Ａの朝方の右腰痛に対しカロナールの内服を試してもらうよう夜勤者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCC1C892242740B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢１日目の児にケイツーシロップを内服させ、その児の板に記録をしないまま、母親に児を渡した。勤務終了時、新生児...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H286F16B0693663CD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法後４日目の患者。ケア計画に従い、９時にイメンドカプセル８０ｍｇ１錠を投与し、内服させた。その後残数を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3145B3719E81156A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3161D3A2BE6A56EA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベビー健診にてシナジス接種時、医師の指示量と薬剤師の計算した量が違っていた。 ベビーの体重を７３６５ｇで計算...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C23B9FBCBB140ED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イーケプラ点滴静注１００ｍｇ／生理食塩液５ｍＬを１０ｍＬ／Ｈで投与指示があったが、実際には５ｍＬ／Ｈで投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H506F1A8E1277CCC8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン持続点滴中。18：00過ぎに流量変更の指示あり、日勤看護師が電球マークに気づき医師へ確認。医師は電話連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H544674F9177B4C19
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時半にトイレからベッドに戻った際、コンセントの接続確認、ポンプの作動確認を行っていた。8時15分に朝食後の配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67260AF2A231FBFC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬が一包化されて持ち込まれた。緊急入院であったため薬剤部へ確認を依頼した。処方カレンダーからの指示である持...
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