事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11195C451DADC57A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術野で使用する２％局所麻酔薬をラベリングシールがないまま2．5CCのシリンジで２CC吸い、26G針をつけた。ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D648174F891B146
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳幼児患者の肺換気血流シンチ施行時、RIの撮影台に患者を固定した後、起きて動いていたので希釈したラボナール2....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CA247E20D5D3A64
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成29年10月18日23時30分頃、患者の翌日10月19日分の点滴を混注する際に、薬剤の過剰投与を行ってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DE18679CD175FC2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往あり毎週土曜日にトレシーバを自己注射している患者。当事者は土曜日に長日帯で患者を担当しており、朝か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E303D628E534921
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パーキンソン病に対してマドパー配合錠を５時、７時、９時３０分、１２時３０分、１４時３０分、２０時に内服している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F24066BB0437353
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬車にセットしてある朝の内服を看護師で配薬。その後同僚看護師から、配薬は2／11からで、2／10は自己管理し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E4E8BBC54384D2D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日日替わりリーダーをしていた。 担当看護師から１５時投与予定の内服薬のダブルチェックを依頼され、ダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D1870CBCB8EFF2B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸癌、骨盤内転移で放射線治療を外来で継続しており、食欲不振と倦怠感があり緊急入院になった。内服は本人管理とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA05DFC2A23AA821F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／25よりヒューマログが開始となる事を診察記事より確認し、さらに前勤務者より申し送りを受けていた。データベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD1910065824DA26
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／20処置係で、朝に整形OP後の点滴の確認をしていた。その際、夜勤帯の抗生剤もOP後のメインの点滴と同じカゴ...
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