事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0867F4390A590847
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤フルカリック２号輸液を輸液ポンプにセットし交換する。その後投与を開始したが３０分後に輸液ポンプの気泡アラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256B13E1801623DC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い（ステーション内の別患者の内服薬を患者が服用した）。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A0AA75F0BB253EF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬ケースにある夕食後の降圧剤を配薬し忘れていた。また昼食後の降圧薬も配薬しておらず、夜勤看護師が翌日の内服準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C7044776A1F7A14
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤持続点滴中の輸液本体ゴム栓より薬液漏れがあった。前勤務者より、ゴム栓中央に亀裂があり、新しいルートを挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D961D9898225735
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液５００ｍＬを０時より１２時間（約４２ｍＬ／Ｈ）で投与中の患者。１時の巡視の際に残４００ｍＬ程度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F7068FB54C514CE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／3 患者Aのインスリンの針が休日に足りなくなり、主治医不在のため患者Bより１袋借りていた。そのため、「患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37A4CF0397BE41F8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日の為薬剤部の調剤が無く、化学療法薬確認の担当看護師（当事者）が同日の化学療法薬を病棟無菌室の化学療法薬調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58770388FEE0B262
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CBT day＋27 右鼠径CVC挿入中。白ラインよりフルカリック45mL／h（調節可）青ラインよりプログラフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H740D1D2B80B8D56D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科診察終了。 静脈注射を筋肉注射へ投与経路の変更指示を受け、外科外来看護師が処置室へ注射バーコードに赤字で修...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4068DEF5A137B02
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンスライディングスケールにて血糖コントロール中であった。0時の血糖が１２６であり指示では0．5／h d...
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