事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F7B9467EF823FD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前薬の指示があり、患者の薬袋を持って患者の元へ行った。理解力の良い患者であったため食前薬と食後薬を同時に配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0867F4390A590847
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
基剤フルカリック2号輸液を輸液ポンプにセットし交換する。その後投与を開始したが30分後に輸液ポンプの気泡アラー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1110ABEBB50A8D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ラベル貼り間違い 緊急帝王切開の術後の点滴ラベル(ソルラクト・ソリタT3)を逆に貼付してしまった。 看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2A89485844388F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11195C451DADC57A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術野で使用する2%局所麻酔薬をラベリングシールがないまま2.5CCのシリンジで2CC吸い、26G針をつけた。ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11FE86F04DD46E0E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析室にて、透析終了時に透析回路より注射指示のあったマキサカルシトール5μgを注射せずに透析を終了し、カニュー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13234269BB3E8D30
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴投与速度の区切り間違い。点滴を区切る際にビーフリード1000mLを12時間で投与するため本来なら83mL/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1441993A798C43ED
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/30の昼食後に内服する予定であったケフラールカプセル250mg1カプセルを配薬し忘れる。夜勤帯で気づき、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1458C7AC28640D7E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後残存転移性硬膜外腫瘍による腰背部痛のため疼痛コントロール中の患者に対し、セレコックスが夕食後から開始となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16CEAA2088698ACC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
症候性てんかん、脊髄髄膜瘤、経口摂取困難、慢性再発性膀胱炎があり、急性肺炎のため11/1に入院となった患者。肺...