事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19425F0AC91ABABE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロン５ｍｇ８錠／日を朝６錠、昼２錠内服するよう指示があった。朝食後に誤って昼食後分を配薬してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43B8894D34ACDBAB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H527888DEED526B4A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後のＰＴＰシート（トラクリア）を配薬し忘れていることを次勤務者が発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DB0123C95EA7EF4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／28尿量減少あり、主治医より「新たに内服薬を処方しました」との報告あり。パソコン上ではスピロノラクトン・サ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H608A2075074F4452
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯（深夜１：３０）にメトクロプラミド１錠３回分の院内処方あり。一包化の指示があったが、ＰＴＰシートの薬剤を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C0CAF48EFE2DC25
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時のルプラック内服投与忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H728156D54F1B3BCD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師より、患者からプレドニンを内服をしたと言われたが、本日はパルス療法のため内服はないはずと夜勤看護師へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B19F1CF6B6A2F31
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤で昼分のサンリズムカプセルを過剰配薬してしまったことに日勤帯看護師が気づく。徐脈はなく経過。医師に報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D99C2F419E006EA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トレドミン12.5mg取り揃えるところをコントミン12.5ｍｇを取り揃えてしまい、検薬者が気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FE1449180A84314
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時で点滴オーダが入り、リーダー看護師Ａが指示受けを行った。薬剤が届いてから、近くにいる看護師Ｂにダブルチェッ...
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