事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009631E2CFF6B8D2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成27年10月3日、患者Aの間接介助であった。当日は手術件数も多くあり、急遽、間接介助の記録担当となった。麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11195C451DADC57A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術野で使用する2%局所麻酔薬をラベリングシールがないまま2.5CCのシリンジで2CC吸い、26G針をつけた。ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37A806FF7AA29162
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
開頭手術を受けに手術に来棟された患者。患者は、まず入院病棟からカテーテル室に出棟し、検査終了後、直接手術室に来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C33904D391F0C82
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中、フェンタニルを50μg投与するところを誤って100μg投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H559010687EAF24A8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/21 下顎骨腫瘍に対し腫瘍摘出術が予定された。 麻酔科術前診察の記録ではアレルギーなしの評価。 実は前回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FE1BF0B78D9153C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
アデレクの麻酔中。SSI予防の抗生剤・セフォチアム0.5gを執刀前に1回、13時頃に投与。16時頃、2回目の抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60A8A9A8E49809EB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の麻酔中に、塩酸ジルチアゼムを投与しようとしたところ、シリンジポンプへの接続が不完全であり、内容の一部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H611FFAA310216ABE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
報告者は、腹腔鏡下結腸右半切除術の外回りを担当した。術中患者の血圧が60台になることが度々あり、麻酔科医は昇圧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66440C198C8D0520
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児でディプリバンを使用しないはずだが、誤って準備されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A5343CD6F4EA955
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:05着で手術室に入室するように電話連絡があった。 18:00頃、他患者対応をして、慌てて手術室へ出棟した...