事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005DDF58EE4E7781
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎癌の膵転移に対し、9月29日膵全摘術施行。近日退院予定であった。内服薬は看護師管理であったが、11月17日か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008461C35A42047E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/30イレウスにて入院。2/5より内服開始となり、同日夕〜内服自己管理としていた。2/9 11時半頃、患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01450E32D683836D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方オーダにより夕食後薬としてワーファリン1mg 3錠、0.5mg 1錠を準備。夕食後の内服時、患者より「ワー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015713B3DB73666E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日に泌尿器科受診の予定があったので、リーダー業務で内容を確認していたところ、フルタミド(オダイン)が処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01574DC8517FB37E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿骨打撲にて入院中の患者。同室者よりインフルエンザ陽性検出されたため予防的にリレンザの吸入1日1回2吸入を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019AD07B69A944DF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日、日勤にて看護師より内服薬の説明を行い薬を手渡した。夕食後、夜勤担当の看護師が薬を内服したか確認のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CBBD73A15051E7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02596DC10DCC97DC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PAR、CABG術後の患者。受け持ち看護師Aは長日勤帯で受け持つ予定であったが、日勤帯で受け持っていた患者のケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026EC652D4139F0C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034D9891C366D432
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
炎症反応高く、スルバシリン×4回/日実施していた。私は夜勤看護師であり、4回/日であると理解できていたが、0時...