事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A041AC39AEB7C00
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性血栓塞栓性肺高血圧症にて5回目のBPAを行いCCUに入室した患者。毎食後にアデムパス1mgを2錠内服の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H685A39C0E3E5CE94
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時20分頃メインの点滴投与更新をする際に、メインの帯とPDAのみでダブルチェックを行い、本来生食500mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33CBC63B75F7255A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手順通りに薬剤をダブルチェックした後、シグマート48mgと生食48mL(合計48mL）を作成した。16時30分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BF37714FC0F2474
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一時的ペースメーカのペーシング不全が起こり、一時的にHR30台に低下した。原因としてケーブルとカテーテルの接触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D948F0C70CD1E67
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方されていた夕食後内服のワーファリンが夜勤帯に病棟に届き、夜勤帯看護師が薬剤を確認し、内服させた。ワーファリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E24DDAF4C43E8A1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
橋梗塞でt-PA治療を受けている患者。日勤帯で来棟時血圧180以上でニカルジピン4mL/hが開始されていた。長...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H851A92B1602D6A6E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中から鞄や携帯を家族に持ってきてほしいと訴えを繰り返していた。 16:40透析後から心拍数上昇あり、本人に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85C5B188C6B1F9C2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃管の排液量に応じて補正を行う継続指示であったが、補正を開始していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DEED5679F57071D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＳＶの加湿用蒸留水が回路に溢れマスク内に流入してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0867F4390A590847
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤フルカリック２号輸液を輸液ポンプにセットし交換する。その後投与を開始したが３０分後に輸液ポンプの気泡アラー...
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