事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
79件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66C8B177578568C1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＩＣの治療にて本日よりリコモジュリン開始となる。朝、主治医からミキシング方法について口頭にて１Ｖを生食２ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60B6AD076F2DB09A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／9 15時に、オルメサルタン、アテレックの内服開始指示が麻酔科医師よりあったため、その2薬を15時に受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEEC8D8866AEE1232
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カフ上持続吸引の接続間違いにより、中央配管へ吸引物が混入した可能性がある。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB72F083A49CEA472
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一ルートよりミルリノン（２０ｍｇ／２０ｍＬ）ドブタミン（１５０ｍｇ／７．５ｍＬ）が投与されていたが、医師指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE515B84EBF3E3F49
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養前に血糖測定3検＋スライディングスケールの指示がある患者を担当しており、他の看護師に血糖測定（Aライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H818DEA1825B5AF3B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中で抗菌薬投与中の患者。毎日15時に側管注射で抗菌薬を行っている。 11月10日、15時に看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H933D615068FD2EDB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
次に交換予定のフェンタニル作成のためフェンタニルの残薬を確認したところ、残薬が１アンプル多いのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FDF1BF47071EA80
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜に引き継ぎ、挿管チューブの太さが違うことを指摘され発見に至った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B7C89B498111941
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２日の内服の配薬時に１３日のワーファリンの処方がないことに気づき担当Ｄｒに口頭で伝える。その日のうちに処方の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF929E98A44B69FEB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シャント感染の患者。高血糖あり現在血糖コントロール中。 朝栄養投与前、血糖165であった。担当医より指示コメン...
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