事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
81件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BA47C978A0B1783
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮頸がんで子宮広汎全摘術を予定し、麻酔導入および硬膜外麻酔留置後の患者。麻酔指導医から「ボーラス投与して」の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H611FFAA310216ABE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者は、腹腔鏡下結腸右半切除術の外回りを担当した。術中患者の血圧が60台になることが度々あり、麻酔科医は昇圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67F63B9D1C1A354D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急クリッピング術の閉頭中、プレートを用いて頭蓋骨を固定していた際に、医師が誤って４mmの固定用ネジを落下させ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C33904D391F0C82
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中、フェンタニルを50μg投与するところを誤って100μg投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23582080EF4D8293
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科で白内障の手術を新人器械出し看護師Ａ（初めて眼科の手術を１人で担当）、外回り看護師Ｂ、執刀医で担当した。白...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2E1FA8B1E5C163D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科硝子体手術の際、入室前より鎮静剤（プレセデックス）を併用しながら手術を行うことの情報をケアリーダーより得て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009631E2CFF6B8D2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成２７年１０月３日、患者Ａの間接介助であった。当日は手術件数も多くあり、急遽、間接介助の記録担当となった。麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66440C198C8D0520
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児でディプリバンを使用しないはずだが、誤って準備されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE77307F9CD8D4BF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下回盲部切除術施行した32歳女性。 腹腔鏡下での手術であり、気腹時間を考慮しヘパリン2500単位を皮下注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB507FF233CD835D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入、挿管は問題なく行われた。 麻酔器の1回換気量が500mLの設定に対し、麻酔器側の測定表示が180mL...
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