事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E10B87D2694CC2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者の朝6時の点滴を準備するため、注射室内で電子カルテと注射ワークシート、カートに用意された物品を取り揃えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A0AA75F0BB253EF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬ケースにある夕食後の降圧剤を配薬し忘れていた。また昼食後の降圧薬も配薬しておらず、夜勤看護師が翌日の内服準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8041E1C7AC8F7B3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬のインスリントレシーバ注フレックスタッチ12単位の注射実施表が指示簿に入っていたが、指示簿を10月22日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4303A0E67ABD13A8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AF23A88F72FC437
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絶食中、リプラス3号５００ｍＬの1日点滴4本を持続で実施中であった。食事開始に伴い点滴の量を減らし、不要な点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47643ABC845E6B04
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術０日目、３番目点滴にオキシトシンを入れるようにと指示があったが、別のNsが術後の観察をしており３番目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28E626BD56FCA2D3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎圧迫骨折の患者。2/10コルセット採型し、2/17にコルセットが届き、2/19よりコルセット装着し体動予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D7AB2A516190408
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌で肝前区域切除術を実施した74歳男性患者。 手術後、点滴でタゾピペ4．5gを1日3回DiV施行していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF39E0C371ADF87DA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腿骨頸部骨折のため夜間救急病棟へ日勤帯から入院となっていた。夜勤で患者を受け持った。日勤帯の担当看護師が数人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9034B946D97FA52
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴中。24日3時、3本目の点滴に切り替えた。25日11時、冷蔵庫に数の合わないビースリミンがある...
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