事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A2844AED46015F1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤始業時点検にて、アニメックの温度が28℃であり、低いことを日勤担当看護師へ伝えると「電源を入れたばかりだ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FA5855B09ED91F5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ABLの治療中、輸液ポンプの気泡アラームが鳴り気泡を解除している時、患者が吐き気を訴えたため、焦って接続してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H944499974C070528
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に抗凝固薬の初回注入が2度にわたり行われた。当該装置は初回注入が自動的に行われる設定だが、失念し手動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF494AAB43545A5E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SLE装着中の患者。12/27日勤で一時的にサーボiに変更。 12/28日勤でSLEの回路接続をチェックをした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB04B7A7FEE759C1F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後のため抗凝固薬が低分子ヘパリンからナファモスタット・メシル酸塩に変更となった。 医師は透析装置の初回投与自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD78C0F5EF9995492
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11月16日11時05分に医師がエコーを実施し、下大静脈に血栓があることが発覚された。医師の指示にてヘパリンが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE463CD5C00DB6D8E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
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