事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E82B40ACEDB2589
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日、経会陰的前立腺生検を９時から実施予定であったが、実施に必要な頭蓋用テンプレートが外注EOG滅菌から戻って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A4153561F670286
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下顎骨骨折後プレート抜釘手術の器械出し業務中であった。 医師と共に消毒、ドレーピング介助後、抜釘用スクリュード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E28A9E5122AA264
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7/24に入院した患者Aに心電図モニタ装着の指示があった。病棟の心電図モニタが満床であったため、医師に確認し患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5329DDBCC5DA155B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタを装着したまま、退院させてしまう。退院を出した後に家族が持って来られた。退院出しの際、声かけにて確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H738CAE77995F4B70
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時の穿刺の際、誤って静脈側に15Gの針を用いた。 針の準備は正しかったが、用いる部位を誤った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A1C959FA33F3636
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞の患者。１９時にシリンジポンプにて投与中のヘパリンを交換した。２０時に閉塞アラームが鳴り訪室する。ワンタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F5B62A1E3C354F4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
毎朝透析室では、患者が透析する透析用機器の準備を行う。 前日にダイアライザを準備して回路を組み、翌朝（透析当日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFC79E3DA7C28607
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼓室形成術の器械出し担当であった。手術開始前に時間があったので、追加で必要な物を器械台に展開した。手を洗いガウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA69ED2154181E54
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイアライザーの準備間違い。
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