事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07528036E995D200
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時30分よりカテーテル室でのBIPAP管理が開始になり、ICU入室後も人工鼻を回路に組み込んでいないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE38BE229F99AAF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月15日1時32分、患者は心不全・狭心症に対する精査・加療目的で当院へ転院搬送された。転院時、患者は挿管され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28E626BD56FCA2D3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎圧迫骨折の患者。2/10コルセット採型し、2/17にコルセットが届き、2/19よりコルセット装着し体動予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92ED0D30DB00C20F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニターが不要となり、除去していたが退床していない状態であった。モニターを装着していないが、児の名前の入ったモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H998BB1E350524C0F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9B996BC95F10076
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切管理の患児。人工呼吸器から人工鼻に変更となり、中央配管から繋がっていた酸素チューブに確認せずに繋いだため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC7DBDB962BC8DAD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、血液回路(Ａチャンバ)クランプの閉鎖忘れに気付かずに体外循環を開始してしまったため、血液が数mL程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC225EC9DE1A3ADC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12日の準夜業務を担当していた。延長した手術や緊急手術を終えてから滅菌業務を開始した。高圧蒸気滅菌装置の記録紙...
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