事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07853E6CCF3DE00E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞に対してt-PA施行後脳浮腫あり、外減圧術後より人工呼吸器管理中の患者。PIMS上設定吸気圧15cmH2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12411BFBE35464F9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AEED42DD3829B51
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術当日の患児。鎮静挿管中でNO20ppmで使用していた。6時に看護師にてサクションサポートにて吸引。その後抜管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5E87C1BAC6DF5E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先天性心疾患、呼吸不全のためNO吸入中の患児。アイノフロー本体のアラーム履歴より、10/31より「NO2センサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33D7BD7E49BD7855
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H404135CFADD31DB5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デブリードマン・全層植皮術の手術を器械出し看護師Ａ、外回り看護師Ｂ、執刀医で担当した。手術で使用する器械のオー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57CAC3B1960F2EFB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14：30患者を訪室し、看護師2名で体位変換、吸引を行い退室する。その後、ベッドサイドにてリハビリとCO2セン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H591306CC0A632EEF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A4C49C596E157FB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
悪性リンパ腫のためゼヴァリン目的で入院した患者。当日リツキサン投与あり、医師からモニタ装着指示があった。当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C98596FEF37BC9B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
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