事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11629534F0C702CD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中央処置室で定期のフェソロデックス筋肉注射の依頼があった。ベッドにうつ伏せになってもらい、両臀部に23Gの注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1168F6E6C93C0C7E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
普段から朝食後にアクトスを内服している患者。1月13日の夜間に即日入院し、入院中はアクトス中止の指示があった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1998FC9661FE75A4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は薬ケースを用いて内服薬を自己管理中である。19時頃ナースコールあり訪室すると、「薬の数が少ない気がする」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BAAE29B2B955749
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法投与日にノイトロジン投与を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2016102179541621
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
被殻出血で入院している患者。24時のバランス指示を確認せず24時の時点で+925mL/日であったがバランスチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H289F463C90E277CF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10%G500mL、チェンバー内にオーツカMV・エレジェクト投与の指示あり。 16時頃に薬剤のWチェックをし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28C71F0BE94A9E7F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病薬内服の指示が出されていなかったが、食前内服のセイブルを内服していた。 16時45分に医師の診察記事が書...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A4AB8EC55EEDEE7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
不必要なインスリンの注射
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C7044776A1F7A14
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤持続点滴中の輸液本体ゴム栓より薬液漏れがあった。前勤務者より、ゴム栓中央に亀裂があり、新しいルートを挿入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52C5FB8D2B81DD1F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
帰室時より、中心静脈青ルート側管より、ハンプとイノバンが投与されていた。帰室時にプログラフを青ルートから投与と...