事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02596DC10DCC97DC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PAR、CABG術後の患者。受け持ち看護師Aは長日勤帯で受け持つ予定であったが、日勤帯で受け持っていた患者のケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04373813C2DA6F1B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TOF、TOF repair、術後4日目の患児。 ソル・メルコートが本日12時で指示切れとなっており、前勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0636F9ED3727252F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンにて加療中の患者。16時20分にヘパリン1.2mL/hから1.4mL/hに変更の指示あり。夜勤帯の時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DF9ED229C96DC1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時より抗生剤投与のため、持続ヘパリンとラシックスを一旦中止した。抗生剤終了後、点滴再開を点滴確認画面を見なが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E66C9D541A9991
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で挿管することとなりミダゾラム10mg・5％Tz：total20mLで作成指示あり。配置薬剤から薬剤を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1458C7AC28640D7E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後残存転移性硬膜外腫瘍による腰背部痛のため疼痛コントロール中の患者に対し、セレコックスが夕食後から開始となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A041AC39AEB7C00
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性血栓塞栓性肺高血圧症にて5回目のBPAを行いCCUに入室した患者。毎食後にアデムパス1mgを2錠内服の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E519B04127E852D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時40分頃患児の内服薬を組み、13時40分頃ベッドサイドで実施入力欄で確認して与薬させる。 17時半頃長日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H219A16E696A73D1C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服時に指導看護師とダブルチェックを行い、薬袋に正しく配薬していたがクロルメチアジドが1錠薬袋に残っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CD6E808610E46D5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師が休憩中であったため、アルガトロバンの更新を他看護師が実施。 手順に準じてプライミングを行い、ルート...
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