事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
76件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019AD07B69A944DF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院当日、日勤にて看護師より内服薬の説明を行い薬を手渡した。夕食後、夜勤担当の看護師が薬を内服したか確認のため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0507B14E5A363CE8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グリメピリド0.5mg×2（朝・夕）とテネリア20mg（朝）を内服中の患者。日中にグリメピリドが中止となりテネ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079A801116C3B74D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：00医師より、ノルアドレナリンを3.3mL/hに減量したと口頭で指示を受けた。流量変更は医師が行ってくれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F951616C09BA437
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はソルデム３Ａ輸液５００ｍＬ＋ノボリンＲ注（即効型）２単位を４０ｍＬ／ｈで持続的に投与している。７：００に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146C4168DAC6E7FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン投与を行っていた患者。翌日の医師の診察後より、ワーファリン、バイアスピリンの内服再開の一般指示を受ける...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15B71DADFD9D81F4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両膝ＨＴＯ術後の抜釘のため２０１８年２月５日に入院となった。２０１８年２月６日腰椎麻酔下で両膝ＨＴＯ後の抜釘術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1769BB3A33098ADF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡検査（ＥＲＣＰ）終了直後、消化器内科医師（当事者）がアネキセートを投与しようとしてドルミカム残量７ｍｇを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B411C641BCD052A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
BPA術後患者。末梢から生食500mLを20mL/H持続点滴中であった。8時にセファゾリン投与の指示あり、側管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D948F0C70CD1E67
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方されていた夕食後内服のワーファリンが夜勤帯に病棟に届き、夜勤帯看護師が薬剤を確認し、内服させた。ワーファリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2085C44E0041DDCA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。 朝夕分１で内服していたべプリコールを夕分も内服してることを空包チェックにて発見。 一昨...
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