事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16CEAA2088698ACC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
症候性てんかん、脊髄髄膜瘤、経口摂取困難、慢性再発性膀胱炎があり、急性肺炎のため11/1に入院となった患者。肺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3145B3719E81156A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H377F2C50B16C7BBC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FDA802766D7373E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌術後の患者を12/31の深夜で受け持ちしていた。前日12/30に、口頭で疼痛時の指示が点滴から内服に変わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51FA181D4FAA58E0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に末梢ルート交換時、本体止めの指示がある点滴を投与したままダブルチェックしてしまった。日齢2日、38週5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H685A39C0E3E5CE94
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時20分頃メインの点滴投与更新をする際に、メインの帯とPDAのみでダブルチェックを行い、本来生食500mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BA47C978A0B1783
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頸がんで子宮広汎全摘術を予定し、麻酔導入および硬膜外麻酔留置後の患者。麻酔指導医から「ボーラス投与して」の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8F0F600A77AF1A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/25、アブレーション予定。入院時より内服薬に一部変更あったが、自己管理を継続していた。12/23の9時〜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5E8A1F1B30A3B87
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時20分受け持ち看護師より、ドセタキセル後の生食50mLへの交換を依頼される。12時30分、訪室すると本体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD69B86633F041695
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者から動悸が続くと訴えあり。血圧108/60mmHg HR70〜80回/分、ST著変なし、SPO298%。リ...