事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C1A4EA01925E36D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院し初回抗生剤セファゾリンNa1ｇ開始指示あり。準備されていたセフメタゾールNa1ｇを開封し、患者のベッドサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D648174F891B146
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳幼児患者の肺換気血流シンチ施行時、RIの撮影台に患者を固定した後、起きて動いていたので希釈したラボナール2....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FA1DF69835BEBA3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯7：45、ミダゾラムの持続投与の指示あり。持続投与用の処方がなかったため、IV用のミダゾラム＋5％Gを使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H318D149EF6168774
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時、他院よりオキノーム5ｍｇの持ち込みがあった。入院後2.5ｍｇと5ｍｇどちらも使用していたが、10月1日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F9DDD6929623E18
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両側ICSに対して精査加療中の患者。7/10〜クロピドグレルからシロスタゾールに内服変更指示があり、クロピドグ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FE1BF0B78D9153C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アデレクの麻酔中。ＳＳＩ予防の抗生剤・セフォチアム０．５ｇを執刀前に１回、１３時頃に投与。１６時頃、２回目の抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7197130D199D634B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右MCAの心原性脳梗塞の患者。DAPT内服加療されていた。DVT併存しており、1月4日にDVT拡大傾向認められ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73C5A145C3C0A5C0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
感染性腸炎で隔離中の患者で内服カート管理としていた。現在絶食中であり、１８時４０分頃に部屋に訪室。内服の確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H805C82B5B0F6DCC1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中央採血室でリプラス3号500mLの指示だったが、看護師Aはリプラス1号500mLを準備し、看護師Bに確認を依...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85E9E78B49A43AD7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下咽頭癌の治療のためシスプラチン投与と放射線治療をしている患者。２０１８年１月１５日ＣＤＤＰ５回目でシスプラチ...
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