事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24402ED001A3E959
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/20分の分薬中、ワーファリンが1錠余ることを分薬していた看護師が気づいた。10/19分の分薬を行った看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H552DE69113043638
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン夕3.25mgの指示が出たため、2日分のワーファリンから3.25mgを入れてダブルチェックを行い投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57CA89494C78C85B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後のミヤBMを分薬している際に、6g分3で1回に2g(2包)配薬であるところを、誤って1g(1包)で分薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64392C739ECA9331
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で朝食後薬の内服セットを行った。朝食後に配薬した。その後同日の夜勤帯から、残薬数が1錠多いことを指摘され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H843A6C8535328E58
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全、胸水貯留にて加療中の患者。ハンプを2mL/hで持続点滴しており、7時30分頃に点滴更新が必要であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84EC80130D175913
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血糖にて救急外来で処置をしていた患者に、セフトリアキソンの点滴を指示され、準備していた。指さし呼称を施行して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1B0D05B02F5AAEF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017/12/14、左肺癌の診断にて胸腔鏡下左肺下葉切除術を施行。術前より内服していたリクシアナを2017/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECF3F15A1014D13F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝・夕・寝る前の1日3回、加味逍遥散の内服指示あがあった。本日は休日であったため、日勤の看護師が内服薬のセット...