事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13234269BB3E8D30
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴投与速度の区切り間違い。点滴を区切る際にビーフリード１０００ｍＬを１２時間で投与するため本来なら８３ｍＬ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F24066BB0437353
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬車にセットしてある朝の内服を看護師で配薬。その後同僚看護師から、配薬は2／11からで、2／10は自己管理し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H762B6C7C9A2F4B5F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１６朝からアピドラ注ソロスターが食後打ちではなく食前打ちに変更となっていたが、朝食後に投与し忘れたことが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8902A394CA2E5889
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より胸痛訴えあり、医師の指示にてソセゴン＋アタラックスP＋生食を作成した際、ダブルチェックに落ち度があり翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B8AEC048BBCAC47
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
維持透析患者の方で、透析開始時からイントラリポスを投与し、イントラリポス終了後（2時間後）にキドミンを投与する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9881212265264B82
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１７年１２月３０日１５：５０ 夜勤のため担当患者の夕分、眠前分、翌日朝分の内服カートを確認していると、夕分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFC9764A8372C775
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右網膜剥離で入院中の患者。1日配薬中であり、配薬の準備は夜勤看護師が行っていた。11/13に手術を受け、ロキソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD1910065824DA26
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／20処置係で、朝に整形OP後の点滴の確認をしていた。その際、夜勤帯の抗生剤もOP後のメインの点滴と同じカゴ...
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