事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0063986C14B1C14E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
セイブルを調剤するところ、ボグリボースを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DD472ACD4D8739
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月29日メディセーフ針の処方数量に間違いがあり、差分の1箱を調剤し、外来より患者宅に郵送。 8月31日に患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H190E3A7DE3400233
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平日日勤帯、薬剤師Aがランソプラゾール 2T/1x1 12日分の処方に誤ってアムロジピンを24錠を調剤した。薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24D512FD8F64002C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞にて入院加療中の患者。プレドニゾロン1mg4錠分1朝食後に内服処方あり。薬袋にはプレドニン5mgの規格が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3292C286DD1B2073
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/2夜勤明けの薬剤師がビソノテープの規格を間違えて調剤。検薬でも発見されずに病棟で払い出されてしまった。 病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H353B77318E37D6C1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンプルピッカーより払い出された薬剤を調剤、鑑査時、機器より異なる薬剤が払い出されたことに気づかず病棟へ払い出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35C1312058E68CAA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直帯、ソルアセトD2本+生食シリンジ1本のところソルアセトD3本を払い出した。直近の注射処方において、似た内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43C9DE18BFDA0F17
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
テルネリンを調剤すべきところ、テプレノンを誤って調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ABC943CE1E0706D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
テルネリン錠を調剤するところ、テネリア錠を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DCC7D07517DDCAB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/16の17時頃、NICU患者に対してシナジス筋注液50mgがオーダされたが、第一調剤薬剤師が誤ってシナジ...