事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008461C35A42047E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/30イレウスにて入院。2/5より内服開始となり、同日夕〜内服自己管理としていた。2/9 11時半頃、患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009631E2CFF6B8D2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成27年10月3日、患者Aの間接介助であった。当日は手術件数も多くあり、急遽、間接介助の記録担当となった。麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C1330C5F091605
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医(当事者)が8月5日から指示オーダにてクロピドグレル剤中止を指示したが、中止入力を行っていなかった。8月...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22C2F2883BDC4182
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/17からフロセミド40mg2T分2で11時、16時内服。6/18からフロセミド40mg2T分2を朝、昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F7068FB54C514CE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/3 患者Aのインスリンの針が休日に足りなくなり、主治医不在のため患者Bより1袋借りていた。そのため、「患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30B058EB09DFB44F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMIの患者。残存狭窄あるが13日退院となっていた。退院時、頓服のミオコールスプレー(開封済み)を返却すること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C23B9FBCBB140ED
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
イーケプラ点滴静注100mg/生理食塩液5mLを10mL/Hで投与指示があったが、実際には5mL/Hで投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C61E5C5FC4AF87F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院後、次回の外来日までワーファリンが1日分足りないと家族よりTELあり。確認すると、やはり1日分不足していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H489A53548CEF8138
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の規格入力間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AC4C41BAD08E7B5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の午前と午後の抗生剤の注射のラベルが逆に貼って調剤され、鑑査の時も気が付かずそのまま払い出してしまった。病...