事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F951616C09BA437
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はソルデム３Ａ輸液５００ｍＬ＋ノボリンＲ注（即効型）２単位を４０ｍＬ／ｈで持続的に投与している。７：００に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15CF119561777A1C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オレンシア終了時、血管漏出の有無を確認するためにフラッシュする生食シリンジ10ccを、患者と確認した後に失念し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1769BB3A33098ADF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡検査（ＥＲＣＰ）終了直後、消化器内科医師（当事者）がアネキセートを投与しようとしてドルミカム残量７ｍｇを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B411C641BCD052A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
BPA術後患者。末梢から生食500mLを20mL/H持続点滴中であった。8時にセファゾリン投与の指示あり、側管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D648174F891B146
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳幼児患者の肺換気血流シンチ施行時、RIの撮影台に患者を固定した後、起きて動いていたので希釈したラボナール2....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2016102179541621
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
被殻出血で入院している患者。24時のバランス指示を確認せず24時の時点で+925mL/日であったがバランスチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218BC7E2BAC1EA5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後１日目、離床直後の患者で、アトニン０注を混注した輸液を末梢より持続点滴にて投与中であった。看護師Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C7044776A1F7A14
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤持続点滴中の輸液本体ゴム栓より薬液漏れがあった。前勤務者より、ゴム栓中央に亀裂があり、新しいルートを挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FA1DF69835BEBA3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯7：45、ミダゾラムの持続投与の指示あり。持続投与用の処方がなかったため、IV用のミダゾラム＋5％Gを使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33CBC63B75F7255A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手順通りに薬剤をダブルチェックした後、シグマート48mgと生食48mL(合計48mL）を作成した。16時30分...
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