事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11629534F0C702CD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中央処置室で定期のフェソロデックス筋肉注射の依頼があった。ベッドにうつ伏せになってもらい、両臀部に23Gの注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BAAE29B2B955749
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法投与日にノイトロジン投与を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23114840CBE94028
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時１５分に血糖値５２ｍｇ／ｄＬにて、２０時２０分に低血糖指示に従い、ブドウ糖１０ｇを内服した。２１時血糖値...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H276352FF234BEA89
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前血糖測定を行いスケールにかかった。血糖値２０３ｍｇ/ｄＬ。患者対応、電話対応が重なったため指示確認が後回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A4AB8EC55EEDEE7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不必要なインスリンの注射
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H524906FA84434D7E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎盂腎炎のため、当科入院中の患者。入院前より当院内分泌代謝科で血糖コントロール中であった。当事者は夜勤帯でワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DBB81459BC3AA30
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝夕栄養剤の注入がある患者で、1日3回毎食前に血糖測定の指示と、朝食前にインスリンがある患者だった。6時に血糖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60EB1AE248A8AF2B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤スタッフに、眠前のグラルギン１０単位の皮下注射を自分が実施すると申し送ったが忘れており、スタッフから尋ねら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F84586787E4C6A5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/1に橋下部出血にて加療中の患者。「血糖4検（毎食前、眠前）をお願いします。毎食前のみスライディングスケール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7483B4868CFC6427
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前の血糖測定があり、11時30分に測定すると２０３ｍｇ/ｄＬだった。高血糖であるため、何か摂取したか問うと...
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