事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C1330C5F091605
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医(当事者)が8月5日から指示オーダにてクロピドグレル剤中止を指示したが、中止入力を行っていなかった。8月...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F778F7A4FF5A7BF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤帯に入院された患者の家族からお薬手帳について話を聞いた場面。担当Nsはお薬手帳を見せてもらうように依頼し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22C2F2883BDC4182
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/17からフロセミド40mg2T分2で11時、16時内服。6/18からフロセミド40mg2T分2を朝、昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23EEC0D8EBCF13C3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018/1/11、内服薬のみ退院処方が処方された。 担当医より当院で追加したリンデロンは飲みきりで終了、イン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F7068FB54C514CE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/3 患者Aのインスリンの針が休日に足りなくなり、主治医不在のため患者Bより1袋借りていた。そのため、「患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30B058EB09DFB44F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMIの患者。残存狭窄あるが13日退院となっていた。退院時、頓服のミオコールスプレー(開封済み)を返却すること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H321CFEC93A021D55
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日に転入してきており、フロセミドの調整中であった。転入時、HCU看護師と実施入力と使用中の残薬を照らし合わせ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C61E5C5FC4AF87F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院後、次回の外来日までワーファリンが1日分足りないと家族よりTELあり。確認すると、やはり1日分不足していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H489A53548CEF8138
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の規格入力間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56FEBD5F3E31A802
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
HCCでTAE目的にて入院中の患者。 就前不眠の訴えあり。睡眠剤希望された為指示のブロチゾラムを内服させた。薬...