事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0063986C14B1C14E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
セイブルを調剤するところ、ボグリボースを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007B1921F86CD74E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方にてパンテチン、マグミットが各3錠/1日3回毎食後(12/21:夕食後開始)一包化で処方された。朝昼夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01096CB03373C30E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月26日ゼストリル錠5mgを半錠にするべきところを10mg錠を半錠にし、調剤者に手渡した。その後、調剤、鑑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CA5F60CBFBC50C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局外来投薬窓口にて内分泌・糖尿病内科の処方薬をお渡しする際、患者持参の引換券が「修正2版」となっていたのにも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H129EF6091310AF06
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成29年11月16日14時頃、定期注射薬の追加分が多かったため調剤室から薬剤師Aが注射薬の鑑査にまわった。実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DD472ACD4D8739
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月29日メディセーフ針の処方数量に間違いがあり、差分の1箱を調剤し、外来より患者宅に郵送。 8月31日に患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H190E3A7DE3400233
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平日日勤帯、薬剤師Aがランソプラゾール 2T/1x1 12日分の処方に誤ってアムロジピンを24錠を調剤した。薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B014265A2A8CE71
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビオフェルミンR散を調剤し、病棟に交付した際に看護師より、ヒートシールが不充分で散薬が漏れていると連絡があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EB3FA8FE409A056
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入院時に麻薬(デュロテップパッチ)を持参した。再調剤するため病棟看護師が持参した後、金庫に入れていた。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EE8289FD8C7BDF3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/26 14:00頃当該処方が出力されていたため、調剤を行った。その時、バルサルタン40mgの所80mgで...