事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0089AD6B8D4B9286
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
利尿乏しく医師よりフロセミドIVの指示あり。1日3回の定期打ちで、そのうち1回が10時に投与するよう指示あるが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060AACD6E02F9286
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管までの間のベンチレーター設定のPIMS指示が「従量式」となっていた。 実際には自発呼吸があり、「従量式＋P...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07528036E995D200
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時30分よりカテーテル室でのBIPAP管理が開始になり、ICU入室後も人工鼻を回路に組み込んでいないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1601107D389C1921
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AEED42DD3829B51
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術当日の患児。鎮静挿管中でNO20ppmで使用していた。6時に看護師にてサクションサポートにて吸引。その後抜管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24B546195016628F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＨＤＦの濾過流量の変更に気づかず、変更前の数値のままデータ入力を続けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H289F463C90E277CF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10％G500mL、チェンバー内にオーツカMV・エレジェクト投与の指示あり。 16時頃に薬剤のWチェックをし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BA4258AC4FD2CEA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵ７ベッドにおいて、臨床工学技士が患者にＣＨＤＦを開始しようとしたところ、抗凝固ラインを接続しているシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FA1DF69835BEBA3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯7：45、ミダゾラムの持続投与の指示あり。持続投与用の処方がなかったため、IV用のミダゾラム＋5％Gを使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C23B9FBCBB140ED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イーケプラ点滴静注１００ｍｇ／生理食塩液５ｍＬを１０ｍＬ／Ｈで投与指示があったが、実際には５ｍＬ／Ｈで投与され...
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