事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007BA747A742DF51
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6:45 患者はベッド上で臥床中であった。 ベッドサイドに心電計が置いてあり、他の患者に使用しようと心電計を動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008461C35A42047E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/30イレウスにて入院。2/5より内服開始となり、同日夕〜内服自己管理としていた。2/9 11時半頃、患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01450E32D683836D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方オーダにより夕食後薬としてワーファリン1mg 3錠、0.5mg 1錠を準備。夕食後の内服時、患者より「ワー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017098258799FD14
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左前胸部にVAC療法を行っている患者(持続吸引陰圧125mmHg)。勤務交代の時に機器チェックを行った際に、機...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019AD07B69A944DF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日、日勤にて看護師より内服薬の説明を行い薬を手渡した。夕食後、夜勤担当の看護師が薬を内服したか確認のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CBBD73A15051E7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02596DC10DCC97DC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PAR、CABG術後の患者。受け持ち看護師Aは長日勤帯で受け持つ予定であったが、日勤帯で受け持っていた患者のケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04373813C2DA6F1B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
TOF、TOF repair、術後4日目の患児。 ソル・メルコートが本日12時で指示切れとなっており、前勤務者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CF2A4D5913D0A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮膚潰瘍で入院されている患者。17時に入院患者の情報を取った際には点滴のオーダは無かった。全ての患者情報を取得...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EED0DF7E29CD31
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
結腸癌術後肝転移、骨転移、肺転移あり。癌性疼痛の疼痛コントール目的でオキシコンチンを、看護師が指示時間で本人の...