事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA65E4555C6D281DD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿骨遠位端骨肉腫で化学療法を行っている児。内服薬は家族管理である。本日朝でフルコナゾールが終了し、チザニジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7BB8000697BFB20
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
40mL/hで投与中のビカネイト輸液1000mLが遅れていため点滴速度を60mL/hに速めた。1時間後訪室する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFC9764A8372C775
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右網膜剥離で入院中の患者。1日配薬中であり、配薬の準備は夜勤看護師が行っていた。11/13に手術を受け、ロキソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9D25CFD8F82125C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日透析日であり、ボンビバ静注1mgが透析室持参物品としてオーダされていた。月に1回ボンビバ静注1mg投与して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44FF86C19B574B4E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前中に行っている人工呼吸器使用中点検のラウンド時、マスク換気専用のBiPAP Visionで使用しているリユ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91FD115896E5C255
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日2回点眼の処方があり、実施忘れのないよう10時・16時に担当スタッフが実施するようにしていた。しかし、点眼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFD538B034F91103
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/1 9時転院であり持参内服薬を本人に渡したが、冷蔵庫にリフォロースシロップがあることを忘れてしまい、転院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA05DFC2A23AA821F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/25よりヒューマログが開始となる事を診察記事より確認し、さらに前勤務者より申し送りを受けていた。データベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H696CCF66E5B16973
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者からホルター心電図を外し、電極シールをコードから外した際にコードと機器のクリップのつなぎ目部分が切れてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE9F0396B2D66724
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/10に上級医により1mL/h=0.05γになるように調整されノルアドレナリンを投与していた。10/11に...