事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE717779495823A70
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素流量不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8BE5DF96E7ED8AD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜のダブルチェック後輸血の指示あり、輸血中アルブミナーをoffしていた。 輸血後アルブミナー再開の際、0.5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C4BFA91AE76CC55
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日夕食後より内服薬取り出し練習開始の患者。 デイルームでの食事時に、食後に薬の取り出しをしてもらうことを説明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H518FFA0B3D3389E6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H943372B3EAEF592D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
挿管チューブが入った前日に入院したレベルクリアな患者。朝からチューブ内から雑音あり。昼頃からSp02上がらず呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB05445DE4114107A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
エディロール0.5μgを調剤すべきところ、規格違いの0.75μgで調剤した。検薬にて発覚。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE12ADDEBA4B10ECE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Bentall手術。導入中、執刀医に使用する弁を尋ねると、「マグナ」と言われたので「CEPマグナですね」と返答...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE56051FC4C3EF3DA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障手術を行うために入院した。手術前後は抗生剤の2日間の内服が必要であり、手術の翌日退院となり薬剤師は点眼指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BC3742CD3DF2F2E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF39E0C371ADF87DA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿骨頸部骨折のため夜間救急病棟へ日勤帯から入院となっていた。夜勤で患者を受け持った。日勤帯の担当看護師が数人...