事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01574DC8517FB37E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿骨打撲にて入院中の患者。同室者よりインフルエンザ陽性検出されたため予防的にリレンザの吸入1日1回2吸入を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F7B9C2BB1D0E03A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
29日ERCP施行、30日7時50分、患者より点滴刺入部の掻痒感があるとナースコールあり。訪室すると、ガベキサ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11195C451DADC57A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術野で使用する2%局所麻酔薬をラベリングシールがないまま2.5CCのシリンジで2CC吸い、26G針をつけた。ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13BF386299A55AC0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
十全大補湯を252包取り揃えるところを、十全大補湯を189包、芍薬甘草湯を63包取り揃えてしまった。189包は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1673E52A7F2AAA93
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
移植後患者であり、月水金でバクタを内服されていた。内服トレーニングを1/27分から開始され、1/29分のセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BCC1C892242740B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
日齢1日目の児にケイツーシロップを内服させ、その児の板に記録をしないまま、母親に児を渡した。勤務終了時、新生児...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BDF2E87025DF72C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴開始となった児の点滴挿入介助中に長日帯の申し送りの時間となり、リーダーNsにその旨を伝え、他のスタッフに介...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C5E154B8CDA1B9B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴速度間違いによる過剰投与。輸液ポンプを使用し、点滴投与中の患者。12時交換の点滴が「生理食塩液500mL+...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H237440DD400F9CCB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡検査依頼表に心疾患無、凝固剤内服無と入力され、前投薬にブスコパンの指示が出ていた。患者に確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40640D913E599421
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
IE加療中の患児。15時の抗生剤を処置台で作成し、シリンジにルートを繋げ準備した。患児がプレイルームで遊んでい...