事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079E34F89687B9FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１７／９／２１にＧＣＵにてビームゲンを他のワクチン３本（四種混合・肺炎球菌・ヒブ）と同日に注射した。 同年...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F82A974322D075C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17日9時に日勤者で人工呼吸器の設定のダブルチェックを行う。指示ではSIMV回数が10回となっていたが、モニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F778F7A4FF5A7BF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤帯に入院された患者の家族からお薬手帳について話を聞いた場面。担当Nsはお薬手帳を見せてもらうように依頼し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26853A0F873FCB76
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は本日転院のため、担当看護師が持参薬を返却した。転院後患者のケアマネージャーより、同姓の違う患者の内服薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E02D6A4CD49BD20
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月30日の当直帯で、アンカロン1Aの溶解液が5%ブドウ糖液500mLで処方された。処方鑑査の段階で、添付文書...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37A806FF7AA29162
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開頭手術を受けに手術に来棟された患者。患者は、まず入院病棟からカテーテル室に出棟し、検査終了後、直接手術室に来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40640D913E599421
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＥ加療中の患児。15時の抗生剤を処置台で作成し、シリンジにルートを繋げ準備した。患児がプレイルームで遊んでい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43008E01D6D41570
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレイルームで患児と母が遊んでいたため、昼の内服を確認した後、部屋に薬を置かせてもらうよう伝えたが、誤って他患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BF37714FC0F2474
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一時的ペースメーカのペーシング不全が起こり、一時的にHR30台に低下した。原因としてケーブルとカテーテルの接触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52244F9C628748AB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
失神の疑いにて日勤帯に入院した患者。主治医指示にて心電図モニター装着となっていた。 ２３時過ぎ、医師が来棟しセ...
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